Защо нямам достатъчно кърма?

Настоящата статия представя само насоки за това откъде може да тръгват вече съществуващи проблеми с кърменето. Тя не може да замести консултация с консултант по кърмене или медицински специалисти, нито може да служи за диагностика. Изброените в статията причини са само рискови фактори – това означава, че при наличието им има по-висок риск от проблеми. Информацията в статията може да обясни някои от възможните причини за вече съществуващ проблем, но не е предсказание, че ще имате проблеми с количеството на кърмата.

Недостатъчното количество кърма е най-често цитираната в световен мащаб причина за прекъсване и неуспех на кърменето. От друга страна, всички майки неминуемо се сблъскват с мантрата, че всяка жена може да кърми успешно „ако има достатъчно желание“ и „ако положи достатъчно усилия“.

Каква е реалността?

В публикацията си „Превенция на трагедиите в кърменето“ още през 2001 г Мариян Нейфърт отбелязва:

„Смелите твърдения за неуязвимостта на кърменето не се правят за никой друг физиологичен процес. Медицинските специалисти никога не биха казали на майка с диабет, че „всеки панкреас може да произвежда инсулин“, нито пък биха настоявали пред съсипаната жена с проблеми със зачеването, че „всяка жена може да забременее“. Факт е, че кърменето, също като всяка друга физиологична функция, понякога се проваля вследствие на различни медицински причини“.

В същата публикация се споменава, че  „не по-малко от 5 процента от жените може да имат първичен недостиг на кърма заради анатомични вариации на гърдите или болест, която ги прави неспособни да произвеждат пълно количество кърма независимо от геройските им усилия“.

Напоследък се спори дали тези цифри отразяват реалното състояние на нещата – подозира се, че всъщност броят на жените с проблеми с количеството на кърмата е два до три пъти по-висок. В България в последните години се раждат около 60 хиляди бебета. „Не по-малко от 5 %“ от майките им са около 3000 жени, а 10 % означава около 6000 жени всяка година, които имат реални, физиологични и сериозни проблеми с количеството кърма. 3000-6000 жени годишно всъщност не изглежда никак малко, нали?

Причините за недостатъчно мляко може да идват от различни посоки

В литературата за кърменето се посочват три основни проблемни момента, на които се дължи недостатъчното количество мляко:

1. Лош старт и неподходяща организация на кърменето;
2. Хормонални проблеми;
3. Проблеми с гърдата – анатомия и други проблеми от страна на млечната жлеза.

Лош старт и неподходяща организация на кърменето

Извън цитираните между 5 и 10 % жени с първични анатомични и медицински причини за недостиг на кърмата, в огромната част от случаите на проблеми с количествата причините са късен и лош старт на кърменето и неподходяща организация на кърмене, заради които гърдите не получават достатъчно стимулация в първите седмици. „Обичайните заподозрени“ са отговорни за приблизително 90 % от всички ситуации на недостатъчно кърма и стоят в основата на „епидемията“ от недостатъчно кърма, която е типична за огромната част от развитите страни. За щастие най-често това са неща, които са лесно поправими и количествата в тези ситуации могат да се оправят бързо с възстановяване на нормалния ход на кърменето и добра стимулация. Към тези проблеми спадат неща като:

Лош старт

Общоизвестна истина е, че тежкото и травматично раждане, както и оперативното родоразрешение са  сериозни рискови фактори за проблеми с кърменето, особено при майки с първо дете.

Преждевременното раждане и свързаните с него проблеми с началото на кърменето и уменията на бебето също са много сериозен фактор, който често води до проблеми с изграждане на достатъчно количество мляко.

Късно начало на кърменето

В нашите болници кърменето често започва повече от 12 часа след раждането, вместо още в първите час-два след раждането. Всеки час, който изминава от раждането до слагането на бебето на гърда или до започване на стимулация на гърдите, води до понижаване нивата на хормона пролактин. Правени са изследвания, които показват, че има разлики в количествата кърма на края на първия месец при майки на недоносени бебета, които са започнали изцеждане през първия час след раждането в сравнение с тези, които са започнали 6 часа след раждането. Наши родни български изследвания пък показват, че жени, които са започнали да цедят или да кърмят 4 дни след раждането, имат пролактинови нива, които са почти същите като при нераждали и некърмещи жени. В такава ситуация организмът трябва да започне да изгражда благоприятни за кърменето хормонални нива буквално от нулата, вместо да се възползва „наготово“ и само да поддържа нормалните за кърмачка нива, които са естествено състояние в първите часове след раждането. Тези проблеми са преодолими – но поставят пречки пред нормалното протичане на процеса. Ако обаче не се компенсират навреме, може да имат като следствие понижени хормонални нива и съответното недостатъчно количество кърма.

Предлагането на добавка от адаптирано мляко

Добавките от адаптирано мляко през първите няколко дни в болницата допринасят за проблеми с количеството на кърмата по няколко различни начина. Въвеждането на биберони обърква начина, по който децата сучат на гърда и пречи на доброто засукване и сукане. Заситените от млякото бебета правят по-големи паузи и не стимулират гърдите толкова често, колкото е нужно – по тази причина млякото слиза по-късно и може да има проблеми с количеството кърма. Майките са разколебани във вярата си, че имат достатъчно мляко за децата и се създава чисто психологическа „зависимост“ от добавката и страх от спирането й.

Неефективно сукане

Лошото поставяне на гърда или анатомични проблеми при бебето не позволяват на детето да получава лесно и успешно млякото, което е в гърдите. Това води до неприятни последствия – от една страна, бебето не се храни достатъчно добре. Второ, гърдите не се стимулират добре, тъй като бебето не може да ги изпразни хубаво. На трето място лошото сукане може да разранява гърдите и да причинява силни болки. Болките и разраняването на свой ред блокират или поне потискат до известна степен рефлекса на потичане и също пречат на доброто изпразване на гърдите. Така се завърта един порочен кръг, в който бързо се стига до недостатъчно кърма.

Препълнени гърди

Силно и необлекчавано препълване при слизането на млякото,  продължително задържане на мляко или големи паузи без изпразване на гърдите водят до това в гърдите да се натрупва един локален хормон, наречен локален  инхибитор на лактацията. Когато гърдите се изпразват редовно, количеството му в млякото е ниско. Ако в гърдите се задържа мляко за продължителни периоди от време, той дава сигнал да се намалява производството на кърма. Този хормон позволява спиране на кърмата по напълно естествен механизъм – така че с него шега не бива. Всички ситуации, в които има лошо изпразване на гърдите, водят до повишаване на количествата му и така могат да доведат до намаляване и дори спиране на кърмата.

Неподходяща организация на кърмене

Тя също има връзка с локалния инхибитор. Ако бебето се храни на стриктен режим, то има достъп до гърдата само ограничен брой пъти и често за ограничено време, което може да не му позволи да се нахрани добре и да изпразни гърдите. В тези ситуации е много лесно да се стигне до задържане на мляко и недобро изпразване на гърдите.

Режимът често върви и с препоръката за хранене само от едната гърда. Ако бебето се храни само от една гърда, всяка от гърдите се изпразва през 6 часа, т.е. едва 4 пъти за денонощие (това е в добрия случай, ако има 8 хранения – а често те са по-малко). Противно на уверенията, че това е необходимо, за да може гърдите да се напълнят с мляко, всъщност се случва точно обратното – те се препълват, в тях се натрупват високи количества от локалния инхибитор и млякото само след дни започва да намалява.

Липсата или премахването на нощното кърмене

Това е още една от причините за намаляване на кърмата. Нивата на хормона пролактин са най-високи през нощта и се поддават най-добре на стимулация именно нощем. Ако бебето спи (или не спи) и не му се разрешава да суче 6 часа или повече, това води до препълване на гърдите, натрупване на локалния инхибитор и намаляване на количеството кърма.

Обобщение:

Лош старт и късно начало на кърменето се срещат при огромната част от майките с недостатъчно количество мляко. Когато не са поправени навреме, а са продължили със седмици и месеци, те действително може да доведат до хроничен недостиг на кърма, който да изисква много труд и време за преодоляване.

За нещастие, тези организационни неразбории най-често придружават и ситуации, в които основният проблем е друг и ги усложняват още повече.

Хормоните като проблем

Втората възможност е проблемът да идва от хормонални нарушения. Тези ситуации обикновено са комплексни, тъй като  най-често при тях присъстват и факторите за лошо начало и неподходяща организация на кърмене. Когато в добавка има хормонални нарушения и особено ако те не са добре овладени и лекувани, често се стига до сериозни и трудно преодолими проблеми с количествата.

Преходни хормонални нарушения около раждането

Голяма кръвозагуба и сериозна анемия

Загубата на голямо количество кръв след раждането и особено в случаите, когато това довежда до анемия, която е необходимо да се третира с кръвопреливане или железни препарати, може да има ефект върху количеството на кърмата в първите седмици. Ако кръвозагубата е била толкова голяма, че е предизвикала увреждане на хипофизата (синдром на Шийхан), може напълно да липсва производство на мляко.

Задържани плацентарни части

Проблеми с отстраняването на плацентата и задържане на части от нея в матката може да имат сериозно отражение върху количеството мляко. Задържаните частици продължават да поддържат високо ниво на хормона прогестерон. Той на свой ред не позволява пролактина, който е отговорен за производството на кърмата, да се увеличи до необходимите за стартирането и поддържането на добро количество кърма нива.

Лутеинови яйчникови кисти

Съществува едно състояние, което се развива понякога по време на бременнността – един вид лутеинови яйчникови кисти (theca-lutein cysts), които търпят ненормален растеж по време на бременността и отделят повишени количества тестостерон и други хормони. Те блокират нормалното въздействие на хормоните на лактацията след раждането и кърмата не слиза, докато нивата на тестостерона не спаднат. Абсорбирането на тези кисти се случва по естествен път, но трае много дълго време (може да продължи повече от месец), което нанася сериозни щети върху кърменето.

Известни са и други състояния, свързани с повишен тестостерон, които също може да оказват влияние върху успеха на кърменето.

Кортикостероидна терапия

Използването на кортикостероидна терапия в седмиците, предшестващи раждането, също може сериозно да обърка хормоналните нива и да има негативен ефект върху кърменето. Такава терапия се използва най-често при заплашващо преждевременно раждане и е изключително важна за развитието на дробовете на недоносеното бебе. Изследванията показват, че ако раждането настъпи в рамките на 2-3 дни след терапията, липсва негативен ефект върху кърмата. Ако обаче раждането се забави и настъпи десетина дни след терапията, често се наблюдават проблеми с количеството на кърмата, независими от ефектите на преждевременното раждане. Блокиращото действие на кортикостероидите изчезва с времето.

Предхождащи бременността и раждането хормонални неравновесия

Диабет първи и втори тип, гестационен диабет, инсулинова резистентност

Майките с диабет първи и втори тип често се сблъскват с редица проблеми като дълга раздяла с бебето, лошо и късно начало на кърменето и оттам забавено слизане на млякото – но хормоналните неравновесия при тези състояния имат и свой ефект върху кърменето. Малко известен факт е, че инсулинът е изключително важен за производството на мляко и лошият му контрол не позволява гърдите да реагират по нормален начин на хормоните. Затова и преддиабетното състояние – инсулиновата резистентност – също се свързва с повишен риск от проблеми с количеството на кърмата.

Наднормено тегло

Когато е в сериозна степен, то води до понижена чувствителност към хормоните, необходими за производството на мляко. Това е особено добре изразено при пролактина – при жените с наднормено тегло се наблюдава по-слабо покачване на нивата му в отговор на сукането на бебето. Наднорменото тегло често е съпътствано с инсулинова резистентност или други хормонални проблеми, напр. хипофункция на щитовидната жлеза.

Проблеми с щитовидната жлеза

И хипо, и хиперфункцията на щитовидната жлеза са рискови фактори за количеството на кърмата. Проблем може да има и тогава, когато хормоните обичайно са в норма, но има автоимунна активност (тиреоидит на Хашимото). Раждането най-често предизвиква сериозни промени и може първото излизане на хормоните извън норма да се случи в този период, затова е важно те да се проследят в първите 2-3 седмици след раждането, а не чак след 40 дни.

Понякога дори при жени, които преди бременността не са имали проблеми с щитовидната жлеза, може да се развие постпартален (следродилен) тиреоидит – състояние, което се характеризира с много бързи промени в нивата на хормоните, като те се люлеят между хипер- и хипофункция. Това често оказва негативно въздействие върху количеството на кърмата, особено ясно изразено между 3 и 6. месец след раждането.

Синдром на поликистозните яйчници – СПКЯ

Синдромът е сбор от симптоми, голяма част от които влияят върху развитието на гърдите и отговора на хормоните на кърменето. Когато СПКЯ е бил установен още в ранна пубертетна възраст, поради хормоналните неравновесия и липсата на регулярните циклични промени при редовна менструация е възможно гърдите да не се развият правилно и това да доведе до сериозни проблеми с количествата. Дори в ситуациите, в които се е проявил след завършване развитието на гърдите, пак има възможни проблеми – инсулиновата резистентност (виж по-горе) и повишеният тестостерон (най-често проявен като засилено окосмяване и тежко акне) са два фактора, които могат сериозно да повлияят производството на кърма. Въпреки това малкото налични проучвания показват, че една трета от жените със СПКЯ нямат никакви проблеми с количествата, една трета имат даже излишно много кърма и едва една трета срещат сериозни проблеми. Така че чисто статистически шансът за успешно кърмене със СПКЯ е около 70 %.

Неизясненият стерилитет и стерилитет, при който има хормонални елементи, също са рискови фактори за проблеми с кърменето. За нещастие при тях обикновено причината не е ясна, което още повече затруднява решението на проблемите.

Други видове хормонални нарушения също може да оказват влияние върху количеството на кърмата, тъй като излизането на един хормон от граници често води до проблеми и с останалите. По ирония на съдбата, дори майки, които са имали повишено количество пролактин (хиперпролактинемия) преди раждането, може да имат проблеми с количеството кърма впоследствие.

Използването на хормонални контрацептиви (дори такива, съдържащи само прогестини или комбинирани методи като хормоносъдържаща маточна спирала) също са причина за недостатъчно количество кърма при някои жени.

Хранителни разстройства (анорексия, булимия)

Хранителните разстройства, особено ако са били тежки до степен да спират менструацията за дълги периоди от време, също причиняват нарушаване на хормоналното равновесие. Ако това се случва в периода на пубертета, в който гърдата тепърва се развива, може да доведе до нарушения в развитието на гърдите и оттам проблеми с количествата кърма по-късно. Някои хранителни разстройства като булимията се свързват с нарушения на половите хормони (повишен тестостерон), което също може да играе роля.

Обобщение: Дотук разбрахме, че хормоналните отклонения може да доведат до различни проблеми:

• Гърдите може да не се развият добре още по време на пубертета.
• По време на бременността те може да не преминат през нормалните физиологични промени.
• След раждането може да не получават достатъчно ясни сигнали, които да поддържат производството на мляко. 

В последните две ситуации има жлеза, която би могла да работи добре в нормални обстоятелства, но тя просто не е достатъчно „събудена“ за работа и функцията й не може да се поддържа добре.

Нарушена инервация

Междинен вариант между хормонален и структурен проблем (проблем от страна на млечната жлеза) е нарушаването на инервацията на гърдата. При всякакъв вид операции в областта на гръдния кош (напр. при сърдечни операции, поставяне на дренажи в гръдната област, оперативно отстраняване на тумори или образувания в гръдната област), операции за уголемяване или коригиране формата на бюста е възможно да се наруши временно или дългосрочно функцията на коренчетата на междуребрените нерви, които отговарят за предаване на импулси от гърдата към мозъка и обратно. Най-често (но не винаги!), може да знаете, че има такъв проблем – може да липсва чувствителност на зърното, ареолата или на кожата в определена област на гърдата.

В ситуациите на прекъснат нерв може тъканта на самата гърда да не е засегната – но поради липсата на обмен на информация между гърдата и мозъка може да се случи същото както при липсата на стимулация. Гърдата не получава достатъчно сигнали, не се произвеждат нужните количества хормони – и млякото може бързо да намалее или да има проблеми с поддържане на количествата.

Ако прекъсването на нерв е по-сериозно и особено ако е станало в предпубертетна възраст, преди гърдите да са започнали да се развиват, това може да окаже влияние върху развитието на гърдата. Когато прекъсването на нерв е едностранно, е възможно да има видима и ясна разлика във формата и големината на двете гърди и в способността на засегнатата гърда да произвежда мляко.

Анатомията на гърдата и млечната жлеза като проблем

Плоските и вдлъбнати зърна често представляват предизвикателство за кърмачето и се свързват с повишен риск за проблеми с кърменето и количеството мляко.

Третата част от проблемите с недостатъчно количество мляко идва от това, че в гърдите понякога липсва достатъчно количество жлезиста тъкан, която да произвежда мляко. Това може да се случи по няколко причини.

Нараняване и травма

Жлезата може да е наранена и това да е попречило на нормалното й развитие. Такива проблеми има при травми или дълбоко изгаряне в областта на гръдния кош, понякога в ранна детска и предпубертетна възраст. Нараняване на жлезата и млечните канали може да се случи при операции в областта на гръдния кош (напр. при сърдечни операции, поставяне на дренажи в гръдната област) или при интервенции върху самата гърда – отстраняване на фиброаденоми, лечение на абсцес, оперативно отстраняване на тумори или образувания около гърдите в ранна детска възраст, както и лъчетерапия в гръдната област. Възможно е също част от жлезата да е отстранена (естетична хирургия за намаляване или коригиране на размера и формата).

При част от жените обаче няма травматично въздействие върху гърдата, но млечната жлеза не се е развила правилно. Тя не липсва напълно – просто жлезистата тъкан е оскъдна. Колкото и съвестно да си върши работата и колкото и добре да отговаря на хормоналното стимулиране от бременността и раждането, тя е способна да произвежда само неголямо количество. В по-голямата част от тези случаи проблемът вероятно също е възникнал вследствие на хормонални неравновесия през чувствителния период на пубертета, когато гърдите търпят бързо развитие.

Обичайно във всички ситуации, при които има засягане на растежа и развитието на гърдата има ясни външни белези за тези проблеми. Гърдите изглеждат по-различно от обичайното, липсва нормалната окръгленост, може да има голямо разстояние между тях (измерено в основата, където гърдата се „прегъва“, разстоянието между двете е повече от 4 см) или двете гърди да са стряскащо различни  по форма и големина (много повече от обичайно срещаната лека разлика).

Всички тези фактори – и различни комбинации от тях – може да са причина да срещнете различно сериозни проблеми с постигането на достатъчно количество кърма за вашето бебе.

Какво може да се направи?

За щастие, в повечето случаи има много неща, които можете да направите. Колкото по-ясна е причината за проблема, толкова по-добре и по-специфично можете да я атакувате – и толкова по-добър ще бъде резултата. Затова не се задоволявайте с „общи препоръки“ за „обичайните ситуации“!

В ситуация, в която имате проблем, е важно да се проведе задълбочена „детективска работа“, за да се открият всички проблеми, които саботират усилията ви. Така те ще могат да се адресират по най-добрия начин. Обичайно в комплексните ситуации има нужда от съвместната работа на различни специалисти – вашият лекар, ендокринолог, хирург, консултант по кърмене може да са част от хората, които със съвместните си усилия ще ви помагат да постигнете максимално добър резултат.

Дори количеството на кърмата да не покрива 100 % от нуждите на бебето, всяко количество е от полза за него и дава статистически значими разлики в здравословното състояние в сравнение с децата, които не получават никаква кърма. Важно е да помните, че ефектът от кърменето идва не само с количество, а с натрупване във времето. Колкото по-дълго във времето едно бебе успява да получава кърма, дори да не е на изключително кърмене, толкова по-добре е това за здравето и развитието му. Майчинството и любовта не се измерват в милилитри!

References:

1. Neifert MR.Prevention of breastfeeding tragedies.Pediatr Clin North Am. 2001 Apr;48(2):273-97. Review.
2. Stuebe AM.Prevalence and risk factors for early, undesired weaning attributed to lactation dysfunction.J Womens Health (Larchmt). 2014 May;23(5):404-12. doi: 10.1089/jwh.2013.4506. Epub 2014 Mar 21.
3. Dewey KG1, Nommsen-Rivers LA, Heinig MJ, Cohen RJ.Risk factors for suboptimal infant breastfeeding behavior, delayed onset of lactation, and excess neonatal weight loss.Pediatrics. 2003 Sep;112(3 Pt 1):607-19.
4. Rasmussen KM1, Kjolhede CL.Prepregnant overweight and obesity diminish the prolactin response to suckling in the first week postpartum.Pediatrics. 2004 May;113(5):e465-71.
5. Parker LA, et al.Association of Timing of Initiation of Breastmilk Expression on Milk Volume and Timing of Lactogenesis Stage II Among Mothers of Very Low-Birth-Weight Infants.Breastfeed Med. 2015 Mar;10:84-91. doi: 10.1089/bfm.2014.0089. Epub 2015 Feb 6.
6. Neville MC1, Morton J.Physiology and endocrine changes underlying human lactogenesis II.J Nutr. 2001 Nov;131(11):3005S-8S.
7. Nedkova V, Tanchev S.[Serum levels of prolactin, progesterone and estradiol in nursing mothers].Akush Ginekol (Sofiia). 1995;34(3):22-3.
8. Chantry CJ1, Dewey KG2, Peerson JM2, Wagner EA3, Nommsen-Rivers LA3.In-hospital formula use increases early breastfeeding cessation among first-time mothers intending to exclusively breastfeed.J Pediatr. 2014 Jun;164(6):1339-45.e5. doi: 10.1016/j.jpeds.2013.12.035. Epub 2014 Feb 14.
9. Howard CR1, Howard FM, Lanphear B, Eberly S, deBlieck EA, Oakes D, Lawrence RA.Randomized clinical trial of pacifier use and bottle-feeding or cupfeeding and their effect on breastfeeding.Pediatrics. 2003 Mar;111(3):511-8.
10. McClellan HL1, Hepworth AR, Kent JC, Garbin CP, Williams TM, Hartmann PE, Geddes DT.Breastfeeding frequency, milk volume, and duration in mother-infant dyads with persistent nipple pain.Breastfeed Med. 2012 Aug;7:275-81. doi: 10.1089/bfm.2011.0117. Epub 2012 Mar 16.
11. Brown A1, Arnott B2.Breastfeeding duration and early parenting behaviour: the importance of an infant-led, responsive style.PLoS One. 2014 Feb 12;9(2):e83893. doi: 10.1371/journal.pone.0083893. eCollection 2014.
12. Anderson AM.Disruption of lactogenesis by retained placental fragments.J Hum Lact. 2001 May;17(2):142-4.
13. Hoover KL1, Barbalinardo LH, Platia MP.Delayed lactogenesis II secondary to gestational ovarian theca lutein cysts in two normal singleton pregnancies.J Hum Lact. 2002 Aug;18(3):264-8.
14. Henderson JJ, Hartmann PE, Newnham JP, Simmer K.Effect of preterm birth and antenatal corticosteroid treatment on lactogenesis II in women.Pediatrics. 2008 Jan;121(1):e92-100. doi: 10.1542/peds.2007-1107.
15. Willis CE, Livingstone V.Infant insufficient milk syndrome associated with maternal postpartum hemorrhage.J Hum Lact. 1995 Jun;11(2):123-6.
16. Rasmussen KM1, Kjolhede CL.Prepregnant overweight and obesity diminish the prolactin response to suckling in the first week postpartum.Pediatrics. 2004 May;113(5):e465-71.
17. Rasmussen KM1, Hilson JA, Kjolhede CL.Obesity may impair lactogenesis II.J Nutr. 2001 Nov;131(11):3009S-11S.
18. Lepe M1, Bacardí Gascón M, Castañeda-González LM, Pérez Morales ME, Jiménez Cruz A.Effect of maternal obesity on lactation: systematic review.Nutr Hosp. 2011 Nov-Dec;26(6):1266-9. doi: 10.1590/S0212-16112011000600012.
19. Matias SL1, Dewey KG, Quesenberry CP Jr, Gunderson EP.Maternal prepregnancy obesity and insulin treatment during pregnancy are independently associated with delayed lactogenesis in women with recent gestational diabetes mellitus.Am J Clin Nutr. 2014 Jan;99(1):115-21. doi: 10.3945/ajcn.113.073049. Epub 2013 Nov 6.
20. Vanky E1, Nordskar JJ, Leithe H, Hjorth-Hansen AK, Martinussen M, Carlsen SM.Breast size increment during pregnancy and breastfeeding in mothers with polycystic ovary syndrome: a follow-up study of a randomised controlled trial on metformin versus placebo.BJOG. 2012 Oct;119(11):1403-9. doi: 10.1111/j.1471-0528.2012.03449.x. Epub 2012 Jul 25.
21. Vanky E1, Isaksen H, Moen MH, Carlsen SM.Breastfeeding in polycystic ovary syndrome.Acta Obstet Gynecol Scand. 2008;87(5):531-5. doi: 10.1080/00016340802007676.
22. Marasco L1, Marmet C, Shell E.Polycystic ovary syndrome: a connection to insufficient milk supply?J Hum Lact. 2000 May;16(2):143-8.
23. Marasco,L.The impact of thyroid dysfunction on lactation.Breastfeeding Abstracts February 2006, Vol. 25, No. 2, pp. 9-12.
24. Carlsen SM1, Jacobsen G, Vanky E.Mid-pregnancy androgen levels are negatively associated with breastfeeding.Acta Obstet Gynecol Scand. 2010;89(1):87-94. doi: 10.3109/00016340903318006.
25. Hirschberg AL1.Sex hormones, appetite and eating behaviour in women.Maturitas. 2012 Mar;71(3):248-56. doi: 10.1016/j.maturitas.2011.12.016. Epub 2012 Jan 26.
26. Torgersen L1, Ystrom E, Haugen M, Meltzer HM, Von Holle A, Berg CK, Reichborn-Kjennerud T, Bulik CM.Breastfeeding practice in mothers with eating disorders.Matern Child Nutr. 2010 Jul 1;6(3):243-52. doi: 10.1111/j.1740-8709.2009.00208.x.
27. Poyastro Pinheiro A at all.Patterns of menstrual disturbance in eating disorders.Int J Eat Disord. 2007 Jul;40(5):424-34.
28. Mofid MM1, Klatsky SA, Singh NK, Nahabedian MY.Nipple-areola complex sensitivity after primary breast augmentation: a comparison of periareolar and inframammary incision approaches.Plast Reconstr Surg. 2006 May;117(6):1694-8.
29. Chiummariello S, Angelisanti M, Arleo S, Alfano C.Evaluation of the sensitivity after reduction mammoplasty. Our experience and review of the literature.Ann Ital Chir. 2013 Jul-Aug;84(4):385-8.
30. Neifert MR, Seacat JM, Jobe WE.Lactation failure due to insufficient glandular development of the breast.Pediatrics. 1985 Nov;76(5):823-8.